おだやか日記

難病指定医、指定自立支援医療機関~少しでも医療費を安く~

本日は、指定難病患者さんへの医療費助成制度および自立支援医療への助成制度についての案内となります。

指定難病患者への医療費助成制度

指定難病とは、「難病法」に指定された疾患です。指定難病であり重症度分類に照らし合わせて症状の程度が一定以上の方に、医療費を助成する制度があります。

Hoehn-Yahr重症度分類

0度  パーキンソニズムなし
1度  一側性パーキンソニズム
2度  両側性パーキンソニズム
3度  軽~中等度パーキンソニズム。姿勢反射障害あり。日常生活に介助不要
4度  高度障害を示すが、歩行は介助なしにどうにか可能
5度  介助なしにはベッド又は車椅子生活

生活機能障害度

1度  日常生活、通院にほとんど介助を要しない。
2度  日常生活、通院に部分的介助を要する。
3度  日常生活に全面的介助を要し、独立では歩行起立不能。

例えば、パーキンソン病の場合、Hoehn-Yahr分類3度以上かつ、生活機能障害度2度以上が対象となります。

 

指定難病は現在331疾患あります。詳しくは厚生労働省のホームページを参考にしてください。→厚生労働省指定難病

また、東京都では独自に8疾患を指定難病として医療費助成を行っています。その8疾患は「原発性骨髄線維症」「悪性高血圧」「母斑症」「肝内結石症」「古典的特発性好酸球増多症候群」「びまん性汎細気管支炎」「遺伝性QT延長症候群」「網膜脈絡膜萎縮症」となります。


指定難病の申請から医療費受給者証交付の流れは上図のようになります。

診断書は、難病指定医が作成します。当院には難病指定医がいますので、いつでもご相談ください。

申請に必要な書類は下図の通りとなります。

20170602_02.jpg (960×720)
なお、東京23区内で申請する場合は、こちらのpdfをご参照ください。申請窓口が載っています。

指定難病の医療費の自己負担の上限


指定難病患者さんの1か月の医療費の自己負担の上限は上図のようになります。この中には、外来や訪問診療における医療費、薬剤費、医療保険による訪問看護費、訪問診療や訪問薬剤の居宅療養管理指導費が含まれます。

複数の医療機関などにかかっても、1医療機関ごとではなく総額で上限が決まります。そのため、下図のようにかかった費用を計算していきます。

20170523_03.jpg (893×659)
なお、訪問診療のようにひと月ごとにまとめて清算する場合は、最後に医療費を計算します。例えば、上限額が10000円で、訪問診療の費用を清算する前に7500円の自己負担が発生していたとしたら、訪問診療の費用は10000-7500=2500で2500円の負担となります。

東京都にお住まいの方は、東京都福祉保健局のホームページを参照してください。

※ここまでの図は難病情報センターのホームページより抜粋

自立支援医療制度

自立支援医療制度は、心身の障害を除去・軽減するための医療について、医療費の自己負担額を軽減する公費負担医療制度です。

具体的には、精神通院医療、更生医療、育成医療の3つが対象となります。

精神医療の対象は以下の通りとなります。

  • (1)病状性を含む器質性精神障害(F0)
  • (2)精神作用物質使用による精神及び行動の障害(F1)
  • (3)統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害(F2)
  • (4)気分障害(F3)
  • (5)てんかん(G40)
  • (6)神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害(F4)
  • (7)生理的障害及び身体的要因に関連した行動症候群(F5)
  • (8)成人の人格及び行動の障害(F6)
  • (9)精神遅滞(F7)
  • (10)心理的発達の障害(F8)
  • (11)小児期及び青年期に通常発症する行動及び情緒の障害(F9)
  • ※(1)~(5)は高額治療継続者(いわゆる「重度かつ継続」)の対象疾患

高齢者医療においては、認知症やてんかんなどが対象となることが多いようです。

更生医療の対象は以下の通り

  • (1)視覚障害・・・白内障 → 水晶体摘出手術、網膜剥離 → 網膜剥離手術 瞳孔閉鎖 → 虹彩切除術、角膜混濁 → 角膜移植術
  • (2)聴覚障害・・・鼓膜穿孔 → 穿孔閉鎖術、外耳性難聴 → 形成術
  • (3)言語障害・・・外傷性又は手術後に生じる発音構語障害 → 形成術 唇顎口蓋裂に起因した音声・言語機能障害を伴う者であって鼻咽腔閉鎖機能不全に対する手術以外に歯科矯正が必要な者 → 歯科矯正
  • (4)肢体不自由・・・関節拘縮、関節硬直 → 形成術、人工関節置換術等
  • (5)内部障害
    • ●<心臓>・・・先天性疾患 → 弁口、心室心房中隔に対する手術
    •         後天性心疾患 → ペースメーカー埋込み手術
    • ●<腎臓>・・・ 腎臓機能障害 → 人工透析療法、腎臓移植術(抗免疫療法を含む)
    • ●<肝臓>・・・ 肝臓機能障害 → 肝臓移植術(抗免疫療法を含む)
    • ●<小腸>・・・ 小腸機能障害 → 中心静脈栄養法
    • ●<免疫>・・・ HIVによる免疫機能障害→抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療

育成医療の対象は以下の通り

  1. (1)視覚障害・・・白内障、先天性緑内障
  2. (2)聴覚障害・・・先天性耳奇形 → 形成術
  3. (3)言語障害・・・口蓋裂等 → 形成術
    •         唇顎口蓋裂に起因した音声・言語機能障害を伴う者であって、
    •         鼻咽腔閉鎖機能不全に対する手術以外に歯科矯正が必要な者
    •         → 歯科矯正
  4. (4)肢体不自由・・・先天性股関節脱臼、脊椎側彎症、くる病(骨軟化症)等に対する関節形成術、関節置換術、及び義肢装着のための切断端形成術など
  5. (5)内部障害
      • <心臓>・・・先天性疾患 → 弁口、心室心房中隔に対する手術
      •        後天性心疾患 → ペースメーカー埋込み手術
    • <腎臓>・・・腎臓機能障害 → 人工透析療法、腎臓移植術(抗免疫療法を含む)
    • <肝臓>・・・肝臓機能障害 → 肝臓移植術(抗免疫療法を含む)
    • <小腸>・・・小腸機能障害 → 中心静脈栄養法
    • <免疫>・・・HIVによる免疫機能障害→抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療
    • <その他の先天性内臓障害>
      先天性食道閉鎖症、先天性腸閉鎖症、鎖肛、巨大結腸症、尿道下裂、
      停留精巣(睾丸)等 → 尿道形成、人工肛門の造設などの外科手術

東京都にお住まいの方は、東京都福祉保健局のホームページにパンフレットがありますので、ご参照ください。

申請する際には、まず区市町村の窓口にて自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書をもらってきます。また、診断書、マイナンバー(個人番号カードの提示)、世帯(保険単位)を確認する書類(医療保険の被保険者証等の写し)、世帯所得を確認できる書類(非課税証明書、標準負担額減額認定書など、区市町村民税の課税証明書)を準備したら、区市町村の窓口に提出します(提出窓口はパンフレット参照)。提出に必要な書類は、ほぼ指定難病と同じです。また、提出する窓口もほとんど指定難病と同じです。

診断書については、自立支援医療診断書(精神通院)を準備する必要があります。指定自立支援医療機関で医療を行う主治医が診断書を記載する必要があります。当院は指定自立支援医療機関ですので、まずご相談ください。

自立支援医療の自己負担の上限


自立支援医療の自己負担の上限は上図の通りとなります。なお、自立支援医療の対象疾患の治療のみに対する公費負担制度となりますので、例えば認知症と高血圧で診療を受けている場合、高血圧の薬については対象外となります。

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